Quejas y reclamos del ciudadano
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E-mail:	ejemplo@micorreo.com
Departamento residencia:	Seleccione un departamento Amazonas Antioquia Arauca Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina Atlantico Bogotá D.C. Bolivar Boyaca Caldas Caqueta Casanare Cauca Cesar Choco Cordoba Cundinamarca Guainia Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima Valle Vaupes Vichada
Municipio o ciudad residencia:
Direccion residencia:
Departamento donde se encuentra el centro*:	Seleccione un departamento Amazonas Antioquia Arauca Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina Atlantico Bogotá D.C. Bolivar Boyaca Caldas Caqueta Casanare Cauca Cesar Choco Cordoba Cundinamarca Guainia Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima Valle Vaupes Vichada
Ciudad donde se encuentra el centro*:
Contra quien se presenta la queja?:*	Centro Conciliador Otro funcionario
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Nombre del centro:
Nombre contra quien se presenta la queja:
Otro funcionario:
Motivo:*	Seleccione un motivo Acta de Conciliación Incompleta Agresión Altos Costos en las Tarifas Asuntos No Conciliables Citación Incompleta Demora en el Trámite Falta de Ilustración sobre el Tema Falta de Propuestas de Fórmulas de Acuerdo Imposición del Acuerdo Incumplimiento de Acuerdo Notificación Indebida Otro Parcialidad de Conciliador Reparto Con Preferencias
Otro, cual?
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